Una receta para la crisis de salud

Con todos los gritos pasando sobre la crisis de salud de Estados Unidos, muchos están probablemente encontrando dificultades para concentrarse, y mucho menos entender la causa de los problemas que enfrentamos. Me encuentro consternado por el tono de la discusión (aunque entiendo que la gente tiene miedo —), así como desconcertado que alguien presumiera sí mismos suficientemente cualificados para saber cómo mejorar mejor nuestro sistema de salud, simplemente porque hemos encontrado que , cuando las personas que han pasado toda su carrera estudiando (y no me refiero a los políticos) no están seguros de qué hacer a sí mismos.

Albert Einstein se le atribuye haber dicho que si tenía una hora para salvar el mundo que pasaría de 55 minutos que definen el problema y sólo 5 minutos resolverlo. Nuestro sistema de salud es mucho más compleja que la mayoría de los que están ofreciendo soluciones admitido o reconocido, ya menos que nos centramos la mayor parte de nuestros esfuerzos en la definición de sus problemas y atendiendo a sus causas, cualquier cambio que hagamos son propensos a empeorar, ya que son mejor.

Aunque he trabajado en el sistema de salud estadounidense como médico desde 1992 y tienen un valor de experiencia como director administrativo de la atención primaria de siete de año, yo no me considero capacitado para evaluar a fondo la viabilidad de la mayoría de las sugerencias I ‘ he oído para la mejora de nuestro sistema de salud. Creo, sin embargo, puedo al menos contribuir a la discusión mediante la descripción de algunos de sus problemas, teniendo conjeturas razonables en sus causas, y esbozar algunos principios generales que deben aplicarse en el intento de resolverlos.

El problema del costo

Nadie discute que el gasto en salud en los EE.UU. ha aumentado de forma espectacular. De acuerdo con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se prevé que el gasto en salud para llegar a $ 8,160 por persona por año a finales de 2009 con respecto al $ 356 por persona por año en 1970. Este aumento se produjo más o menos 2.4% más rápido que el aumento del PIB en el mismo período. Aunque el PIB varía de año a año y por lo tanto es una forma imperfecta para evaluar un aumento de los costos del cuidado de la salud en comparación con otros gastos de un año al siguiente, todavía podemos concluir de estos datos que en los últimos 40 años el porcentaje de nuestro ingreso nacional (personal, comercial y gubernamental) hemos pasado a atención médica ha ido en aumento.

A pesar de lo que la mayoría asume, esto puede o no puede ser malo. Todo depende de dos cosas: las razones por las que el gasto en salud ha aumentado en relación a nuestro PIB y la cantidad de valor que ha estado recibiendo por cada dólar que gastamos.

QUÉ HA CUIDADO DE LA SALUD vuelto tan costosa?

Esta es una pregunta difícil de responder de lo que muchos creen. El aumento en el costo del cuidado de la salud (en promedio 8.1% por año desde 1970 a 2009, calculado a partir de los datos anteriores) ha superado el aumento de la inflación (4,4% en promedio durante ese mismo período), por lo que no se puede atribuir la aumento del costo a la inflación solo. Se conocen los gastos de atención de la salud estar estrechamente asociado con el PIB de un país (la más rica del país, más se gasta en atención de la salud), sin embargo, incluso en este Estados Unidos sigue siendo un valor atípico (figura 3).

¿Es por el gasto en salud para las personas mayores de 75 (cinco veces más de lo que gastamos en personas entre las edades de 25 y 34 años)? En una palabra, no. Los estudios muestran que esta tendencia demográfica explica sólo un pequeño porcentaje de crecimiento del gasto en salud.

¿Es debido a las ganancias monstruosas las compañías de seguros de salud están ganando? Probablemente no. Es ciertamente difícil saber con certeza ya que no todas las compañías de seguros se negocian públicamente y por lo tanto tienen balances disponibles para revisión pública. Pero Aetna, una de las mayores compañías de seguros de salud que cotizan en bolsa en América del Norte, reportó un beneficio del segundo trimestre de 2009 de $ 346,7 millones, lo que, si se proyecta hacia fuera, predice un beneficio anual de alrededor de $ 1.3 millones de dólares de los aproximadamente 19 millones de personas que aseguran. Si suponemos que su margen de beneficio es la media de su sector (aunque falsa, es poco probable que sea órdenes de magnitud diferente de la media), la ganancia total para todas las compañías de seguros de salud privados en los Estados Unidos, que aseguró 202 millones de personas (segunda viñeta ) en 2007, vendría a aproximadamente $ 13 mil millones por año. Total de gastos de atención de la salud en 2007 fueron $ 2.2 billones de dólares (véase el cuadro 1, página 3), lo que produce una industria de la salud beneficio privado de aproximadamente el 0,6% de los costos totales de atención médica (aunque este análisis mezcla datos de diferentes años, puede quizás ser permitido como los números no son probablemente diferentes por cualquier orden de magnitud).

Es a causa de fraude de atención médica? Las estimaciones de las pérdidas originadas por el fraude tan alto como el 10% de todos los gastos de atención de la salud, pero es difícil encontrar datos concretos para apoyar esto. Aunque un porcentaje de fraude es casi seguro que no se detecta, tal vez la mejor manera de estimar la cantidad de dinero que se pierde debido al fraude es examinado cuánto se recupera en realidad el gobierno. En 2006, este fue de $ 2,2 mil millones, sólo el 0,1% $ 2.1 billones de dólares (véase el cuadro 1, página 3) de los gastos totales de atención médica para ese año.

¿Se debe a los costes farmacéuticos? En 2006, el gasto total en medicamentos con receta fue de aproximadamente $ 216 millones de dólares (véase el cuadro 2, página 4). A pesar de esto equivalía a 10% de los $ 2.1 billones de dólares (véase el cuadro 1, página 3) de los gastos totales de atención médica para ese año y por lo tanto debe ser considerado significativo, sigue siendo sólo un pequeño porcentaje de los costos totales de atención médica.

¿Es de los gastos administrativos? En 1999, se estimó que los costos administrativos totales en $ 294 mil millones, un 25% de los $ 1.2 billones de dólares (Tabla 1) de los gastos totales de atención médica en ese año. Este fue un importante porcentaje en 1999 y es difícil imaginar que está reducido a un grado significativo desde entonces.

Al final, sin embargo, lo que ha contribuido probablemente a la mayor cantidad del aumento en el gasto en salud en los EE.UU. son dos cosas:

1. La innovación tecnológica.

2. Uso Excesivo de recursos sanitarios por los pacientes y los profesionales sanitarios propios.

Innovación tecnológica. Los datos que demuestra el aumento de los costos del cuidado de la salud se deben principalmente a la innovación tecnológica es sorprendentemente difícil de obtener, pero las estimaciones de la contribución al aumento de los costos del cuidado de la salud debido a la gama de la innovación tecnológica en cualquier lugar del 40% al 65% (Tabla 2, página 8) . A pesar de que en su mayoría sólo tenemos datos empíricos para esto, varios ejemplos ilustran el principio. Los ataques al corazón que se utilizan para ser tratados con aspirina y la oración. Ahora que son tratados con medicamentos para controlar choque, edema pulmonar y arritmias, así como el tratamiento trombolítico, cateterismo cardíaco con angioplastia o colocación de stent y cirugía de revascularización coronaria. Usted no tiene que ser economista para averiguar cuál es el escenario termina siendo más caro. Podemos aprender a realizar estos mismos procedimientos de forma más barata en el tiempo (de la misma manera hemos descubierto cómo hacer que los ordenadores más barato), pero como el coste por procedimiento disminuye, la cantidad total gastada en cada procedimiento sube porque el número de procedimientos realizados Sube. La colecistectomía laparoscópica es un 25% menos que el precio de una colecistectomía abierta, pero las tasas de ambos han aumentado en un 60%. A medida que los avances tecnológicos se vuelven más ampliamente disponibles que estén más ampliamente utilizados, y una cosa que estamos haciendo en grande en los Estados Unidos está haciendo la tecnología disponible.

Utilización excesiva de los recursos de atención médica por los pacientes y los profesionales sanitarios propios. Podemos definir fácilmente como el uso excesivo consumo innecesario de recursos sanitarios. Lo que no es tan fácil es el reconocimiento de la misma. Cada año, de octubre a febrero, la mayoría de los pacientes que acuden a la clínica de urgencias en mi hospital son, en mi opinión, el hacerlo de forma innecesaria. ¿Qué están llegando a? Resfriados. Puedo ofrecer apoyo, la seguridad de que nada es realmente mal, y consejos sobre los remedios de venta libre — pero ninguna de estas cosas, las hará más rápido (aunque a menudo soy capaz de reducir su nivel de preocupación). Además, los pacientes tienen dificultades para creer la clave para llegar a un diagnóstico correcto se encuentra en la recopilación de la historia y examen físico cuidadoso en lugar de las pruebas de base tecnológica (no es que este último no es importante — solo en menor medida que la mayoría de los pacientes creen) . Hasta qué punto la utilización excesiva dirigida por pacientes le cuesta al sistema de salud es difícil de determinar ya que tenemos la evidencia anecdótica en su mayoría sólo que el anterior.

Además, los médicos a menudo no están de acuerdo entre ellos sobre lo que constituye el consumo de tratamientos innecesarios. En su excelente artículo, “El enigma de costos,” Atul Gawande sostiene que la variación regional en la utilización excesiva de los recursos de atención de salud por los médicos explica mejor la variación regional en los gastos de Medicare por persona. Él va a argumentar que si los médicos pudieran estar motivados para frenar su utilización excesiva en zonas de alto costo del país, se ahorraría Medicare suficiente dinero para mantenerla solvente durante 50 años.

Un enfoque razonable. Para conseguir que esto suceda, sin embargo, tenemos que entender por qué los médicos están overutilizing recursos sanitarios en el primer lugar:

1. Juicio varía en los casos en la literatura médica es vago e ineficiente. Cuando nos enfrentamos a dilemas diagnósticos o enfermedades para las cuales no se han establecido los tratamientos estándar, una variación en la práctica siempre se produce. Si un médico de atención primaria sospecha que su paciente tiene una úlcera, tiene ella tratar a sí misma empíricamente o se refiere a un gastroenterólogo para una endoscopia? Si ciertos síntomas “bandera roja” están presentes, la mayoría de los médicos se refieren. Si no es así, algunos y algunos podrían no en función de su formación y el ejercicio intangible de juicio.

2. La falta de experiencia o falta de juicio. los médicos más experimentados tienden a confiar en las historias y exámenes físicos más de los médicos con menos experiencia y en consecuencia ordenar pruebas menos y menos costosos. Los estudios sugieren que los médicos de atención primaria gastan menos dinero en pruebas y procedimientos que sus colegas sub-especialidad sino que obtienen similares ya veces incluso mejores resultados.

3. El miedo a ser demandado. Esto es especialmente común en los parámetros de la Sala de Emergencia, sino que se extiende a casi todas las áreas de la medicina.

4. Los pacientes tienden a exigir más pruebas en lugar de menos. Como se señaló anteriormente. Y los médicos a menudo tienen dificultades para denegar las solicitudes de pacientes por muchas razones (por ejemplo, con ganas de agradar a ellos, siendo demandado el miedo de perder un diagnóstico y, etc).

5. En muchos lugares, la utilización excesiva hace que los médicos más dinero. No existe ningún incentivo fiable para los médicos para limitar sus gastos a menos que su sueldo es capitado o que están recibiendo un salario fijo.

El artículo de Gawande implica que existe un cierto nivel de utilización de los recursos de atención de salud que es óptima: utiliza muy poco y se obtiene errores y diagnósticos fallidos; utilice en exceso y el exceso de dinero se gasta sin mejorar los resultados, paradójicamente, a veces se traducen en resultados que son en realidad peor (probablemente como resultado de complicaciones de todas las pruebas extra y tratamientos).

¿Cómo podemos lograr que los médicos emplean de manera uniforme el buen juicio para pedir el número correcto de las pruebas y tratamientos para cada paciente — el “punto dulce” — con el fin de obtener los mejores resultados con el menor riesgo de complicaciones? No es fácil. No hay, por suerte o por desgracia, un arte para la buena utilización de los recursos de atención médica. Algunos médicos son más dotado en ella que otros. Algunos son más diligentes sobre mantener actual. Algunos se preocupan más de sus pacientes. Una explosión de estudios de pruebas y tratamientos médicos se ha producido en las últimas décadas para ayudar a guiar a los médicos en la elección de los más eficaces, más seguros, e incluso formas más baratas para la práctica de la medicina, pero la difusión de esta medicina basada en la evidencia es un negocio difícil. El hecho de que los bloqueadores beta, por ejemplo, se ha demostrado mejorar la supervivencia después de los ataques del corazón no significa que cada médico sepa o les proporciona. Los datos muestran claramente muchos no lo hacen. ¿Cómo se propaga la información de la literatura médica en la práctica médica es un tema digno de todo un mensaje en sí mismo. Conseguir que suceda de manera uniforme ha demostrado ser extremadamente difícil.

En resumen, por tanto, la mayor parte del aumento en el gasto en salud parece haber venido de la innovación tecnológica, junto con su uso excesivo por los médicos que trabajan en los sistemas que motivan a que practiquen más cantidad de medicamento en lugar de mejorar la medicina, así como los pacientes que demandan la antigua pensando que produce esta última.

Pero incluso si pudiéramos chasquear los dedos y mágicamente eliminar toda la sobreutilización de hoy, la atención sanitaria en los EE.UU. seguiría siendo uno de los más caros en el mundo, que nos obliga a preguntar próxima —

¿Qué valor estamos recibiendo por los dólares que gastamos?

Según un artículo publicado en el New England Journal of Medicine titulado La carga de los costos de salud para las familias trabajadoras — Implicaciones para la reforma, el crecimiento en el gasto en salud “se puede definir como asequible, siempre y cuando el aumento del porcentaje de la renta dedicada a la salud cuidado de no reducir los niveles de vida. Cuando aumentos absolutos de ingreso no pueden seguir el ritmo de los aumentos absolutos en el gasto en salud, el crecimiento de la salud puede ser pagado por sólo mediante el sacrificio de consumo de bienes y servicios no relacionados con la salud “. Cuando iba a ser esta vez un estado aceptable de cosas? Sólo cuando el costo incremental de la asistencia sanitaria compra igual o mayor valor incremental. Si, por ejemplo, se les dijo que en un futuro próximo que iba a pasar el 60% de sus ingresos a atención médica, pero que como resultado que disfrutarías, digamos, un 30% de posibilidades de vida a la edad de 250, tal vez le juzga que el 60% de un pequeño precio a pagar.

Esto, me parece, es lo que el debate sobre el gasto en salud realmente tiene que ser aproximadamente. Ciertamente, debemos trabajar en maneras de eliminar la utilización excesiva. Pero la verdadera cuestión no es qué cantidad absoluta de dinero es demasiado para pasar a atención médica. La pregunta real es lo que estamos recibiendo por el dinero que gastamos y es digno de lo que tenemos que renunciar?

Las personas alarmadas por la idea de que a medida que los costos de salud aumentan los políticos pueden decidir la asistencia sanitaria ración no se dan cuenta de que ya estamos racionamiento al menos parte de ella. Simplemente no parece como si estamos porque estamos racionando en un primer llegado, primer servido base — dejando al menos parcialmente, a la suerte en lugar de a la política, que estamos definiendo incómodo y hacer cumplir . Por lo tanto no nos damos cuenta de la razón por nuestras 90 años y padre en Illinois no puede tener el hígado que necesita se debe a una niña de 14 años de edad, en Alaska se puso en línea primero (o tal vez nuestro padre estaba en primera línea y lo consigue mientras que los 14 años de edad, niña no lo hace). Dado que la mayoría de nosotros siendo incómodos con la noción de la Atención de Salud en base a criterios como la edad o la utilidad para la sociedad, como la innovación tecnológica sigue impulsando el gasto de atención médica, que muy bien puede que en algún momento tenga que hacer juicios críticos sobre los cuales médica innovaciones son dignos de toda nuestra sociedad sacrificar el acceso a otros bienes y servicios (a menos que seamos tan tontos como para repetir el error fundamental de creer que podemos mantener el préstamo de dinero siempre sin tener que pagar de nuevo).

Entonces, ¿qué valor conseguir estamos? Varía. El riesgo de morir de un ataque al corazón ha disminuido en un 66% desde 1950 como resultado de la innovación tecnológica. Debido a que las enfermedades cardiovasculares se ubica como la primera causa de muerte en los EE.UU. esto parecería alto rango en la escala de valor ya que se beneficia de una gran proporción de la población de una manera importante. Como resultado de los avances en farmacología, ahora podemos tratar la depresión, la ansiedad, psicosis e incluso mucho mejor de lo que nadie podría haber imaginado, incluso en fecha tan reciente como a mediados de la década de 1980 (cuando el Prozac fue lanzado por primera vez). Está claro, pues, algunos incrementos en los costos de salud han dado un enorme valor que no queremos renunciar.

Pero, ¿cómo decidimos si estamos obteniendo una buena relación de las nuevas innovaciones? Los estudios científicos deben probar la innovación (ya sea una nueva prueba o tratamiento) realmente proporciona un beneficio clínicamente significativo (Aricept es un buen ejemplo de un medicamento que funcione pero no proporciona un gran beneficio clínico — pacientes con demencia obtienen mejores resultados en las pruebas de capacidad cognitiva mientras que sobre el mismo, pero probablemente no son significativamente más funcional o significativamente más capaces de recordar a sus hijos en comparación con cuando no lo son). Pero los estudios de efectividad comparada son extremadamente costosos, tardar mucho tiempo en completarse, y nunca puede ser perfectamente aplicado a cada paciente individual, todo lo cual significa que algunos proveedores de atención de la salud siempre tiene que aplicar un buen criterio médico a todos los problemas del paciente.

¿Quién está en mejor posición para juzgar el valor a la sociedad de los beneficios de una innovación — es decir, para decidir si el beneficio de una innovación justifica su costo? Yo diría que el grupo que finalmente paga por ella: el público estadounidense. ¿Cómo las opiniones del público podían reconciliarse y luego comunicarse eficazmente a los responsables de las políticas de manera eficiente suficientes para afectar la política real, sin embargo, se encuentra mucho más allá del alcance de este post (y tal vez la imaginación de cualquiera).

El problema del acceso

Una proporción significativa de la población no tiene seguro o con seguro insuficiente, limitar o eliminar su acceso a la atención médica. Como resultado, este grupo se encuentra el camino de menor (y más barata) Resistencia a las salas de emergencia — — que ha deteriorado de manera significativa la capacidad de los médicos de urgencias de nuestro país para hacer realidad la atención de emergencia oportuna. Además, las encuestas sugieren un médico de atención primaria preocupante déficit con relación a la demanda de sus servicios. En mi opinión, este desequilibrio entre la oferta y la demanda explica la mayor parte de los pacientes de atención al cliente pobres enfrentan en nuestro sistema todos los días: a largo tiempos de espera para los médicos citas, los tiempos en los médicos larga espera ‘oficinas una vez que llegue el día de su cita, a continuación, tiempos cortos pasaron con médicos dentro de las salas de examen, seguido por dificultades para llegar a sus médicos entre las visitas de oficina, y, finalmente, los retrasos en la obtención de resultados de la prueba. Este desequilibrio probablemente sólo parcialmente aliviarse mediante la utilización excesiva de menos atención de la salud por los pacientes.

DIRECTRICES PARA SOLUCIONES

Como autores Freaknomics Steven Levitt y Stephen Dubner estado, “Si la moralidad representa cómo la gente le gustaría el mundo para trabajar, entonces la economía representa la forma en que realmente funciona.” El capitalismo se basa en el principio de interés propio, un sistema que crea incentivos para producir un comportamiento que beneficia tanto a los proveedores y consumidores, y por lo tanto la sociedad como un todo. Pero cuando los incentivos quedan fuera de control, la gente comienza a comportarse de manera que se siguen beneficiando a menudo a expensas de los demás o incluso por su propia cuenta en el futuro. Independientemente de los cambios que hacemos a nuestro sistema de salud (y siempre hay más de una manera de pelar un gato), debemos estar seguros de alinear los incentivos para que el comportamiento que se traduce en cada parte del sistema, contribuye a su sostenibilidad en lugar de su ruina .

Aquí a continuación es un resumen de lo que considero las mejores recomendaciones que he encontrado para hacer frente a los problemas que he descrito más arriba:

1. Cambiar la forma de las compañías de seguros piensan acerca de hacer negocios. Las compañías de seguros tienen el mismo objetivo que todos los demás negocios: maximizar los beneficios. Y si una compañía de seguros de salud se negocian públicamente y en su cartera de 401k, que quiere que maximizan sus beneficios, también. Por desgracia, la mejor manera para ellos para hacer esto es negar sus servicios a los mismos clientes que pagan por ellos. Es más difícil para ellos para distribuir el riesgo (la función de cualquier compañía de seguros) en relación con decir, una compañía de seguros de automóviles, ya que muchas más personas hacen reclamaciones de seguros de salud que las reclamaciones de seguros de automóviles. Parecería, por lo tanto, desde la perspectiva del consumidor, el modelo de seguro de salud privado es fundamentalmente defectuoso. Necesitamos crear un desincentivo para que las compañías de seguros de salud para negar las reclamaciones (o, por el contrario, un incentivo adicional para que paguen ellos). Permitiendo y fomentando la competencia de seguro de estado aross comprometería al menos parcialmente libres fuerzas del mercado para reducir las primas de seguros, así como abrir nuevos mercados a las compañías de seguros locales, en beneficio de los consumidores y los proveedores de seguros. Con sus clientes ahora armados con el poder de suma importancia ir a otro lado, las compañías de seguros de salud podrían llegar a ver la calidad con la que realmente ofrecen el servicio a sus clientes (es decir, el pago de las reivindicaciones) como una forma de mantener y hacer crecer sus negocio. Para que esto funcione, los monopolios o cuasi monopolios deben ser disueltas o por lo menos, desalentado. Incluso si lo hace, sin embargo, el gobierno probablemente todavía tienen que endurecer la regulación de la industria de seguros de salud para garantizar algunos de los abusos atroces que están sucediendo ahora parar (por ejemplo, las compañías de seguros no deben ser permitidos para estratificar a los consumidores en sub -Los grupos según la edad y aumentar las primas en base a un riesgo más alto promedio de un grupo de más edad de la enfermedad, porque los consumidores mayores sanos luego terminan siendo penalizado por su edad en lugar de sus comportamientos). Karl Denninger sugiere algunas ideas interesantes en un post en su blog acerca de exigir a las compañías de seguros para ofrecer tasas idénticas a las empresas e individuos, así como la creación de un período obligatorio de “inscripción abierta” en la que los participantes sólo podían optar dentro o fuera de un plan en un año base. Esto evitaría que los individuos solamente de comprar un seguro cuando se enfermó, lo que elimina el problema de selección adversa que ha impulsado las compañías de seguros de negar el pago de las condiciones preexistentes. Yo añadiría que, sin embargo, las tasas de reembolso a los proveedores de atención de la salud se determinan en el futuro (de nuevo, todo un mensaje en sí mismo), todos los planes de seguro de salud, ya sea pública o privada, debe reembolsar a los proveedores de atención médica en el mismo porcentaje para eliminar la existencia de “bueno” y “malo” seguro que es actualmente responsable de motivar a los hospitales y médicos para limitar o incluso negar el servicio a los pobres y los que pueden ser responsables de lo mismo que ocurre con las personas mayores en el futuro (Medicare reembolsa sólo ligeramente mejor que Medicaid ). Por último, respecto a la idea de un plan de seguro “opción pública” abierto a todos, me preocupa que si es significativamente más barato que las opciones privadas ofreciendo al mismo tiempo casi iguales beneficios a todo el país se precipitará a él en masa, conduciendo las compañías de seguros privadas fuera del negocio y nos obliga a subvencionar un cuidado de la salud de otro con mayores impuestos y un menor número de opciones; sin embargo, al mismo tiempo, si el costo para el consumidor de una “opción pública” sigue siendo comparable a las opciones privadas, la misma gente que está destinado a ayudar no serán capaces de pagarlo.

2. motivar a la población a participar en los estilos de vida más saludables que se han demostrado para prevenir la enfermedad. Prevención de la enfermedad probablemente ahorra dinero, aunque algunos han argumentado que viven más tiempo aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedades que no tendrían de otra manera ocurrido, lo que lleva al consumo global de más dólares para el cuidado de la salud (aunque incluso si eso es cierto, esos años adicionales de vida serían juzgados por la mayoría lo suficientemente valioso como para justificar el costo extra. Después de todo, todo el propósito de la asistencia sanitaria es mejorar la calidad y cantidad de vida, no ahorrar dinero sociedad. no pongamos el carro delante del caballo). Sin embargo, la idea de la prevención de un mal resultado potencialmente en algún momento en el futuro sólo es motivar psicológicamente débil, lo que explica por qué tantas personas tienen problemas para conseguir tanto a sí mismos para hacer ejercicio, comer bien, perder peso, dejar de fumar, etc. La idea de una recompensa financiera comportamiento deseable y / o comportamiento indeseable económicamente castigo es muy controvertida. Aunque me preocupa este tipo de estrategia corre el riesgo de la promulgación de políticas que pueden incidir sobre las libertades básicas, si se lleva demasiado lejos, no estoy en contra de pensar de forma creativa sobre cómo podemos aprovechar las fuerzas de motivación más fuerte para ayudar a las personas a alcanzar las metas de salud que ellos mismos quieren alcanzar. Después de todo, las personas más obesas quieren perder peso. La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar. Podrían tener más éxito si podían encontrar la motivación más poderosa.

3. Disminución de la utilización excesiva de los recursos de atención de salud por los médicos. Estoy de acuerdo con Gawande que encontrar maneras de conseguir los médicos dejen de overutilizing recursos de atención sanitaria es un objetivo valioso que frenar de manera significativa en los costes, que requerirá una voluntad de experimentar, y que tomará tiempo. Además, acepto que centrarse sólo en quién paga por nuestro sistema de salud (ya sea público o del sector privado) fallarán para abordar la cuestión de forma adecuada. ¿Pero exactamente cómo podemos motivar a los médicos, cuyas plumas son responsables de la mayor parte del dinero gastado en el cuidado de la salud en este país, para centrarse en lo que es realmente mejor para sus pacientes? La idea de que los cuerpos externos — si las compañías de seguros o los paneles del gobierno — podrían ser utilizados para establecer las normas para el cuidado de los médicos deben seguir con el fin de controlar los costos me parece absurdo. Estos órganos tienen ni la formación ni primordial preocupación por el bienestar de los pacientes a ser de confianza para hacer esos juicios. ¿Por qué más tenemos médicos si no emplear sus conocimientos para aplicar enfoques matizados a situaciones complejas? Como siempre y cuando trabajen en un sistema libre de los incentivos que compiten con su deber a sus pacientes, que permanecen en la mejor posición para tomar decisiones acerca de cuáles son las pruebas y los tratamientos son dignas de consideración de un paciente determinado, siempre y cuando sean cuidadosos para evitar paternalismo exceso de confianza (negarse a obtener una TC de la cabeza de un dolor de cabeza podría ser confiadamente paternalista; negarse a ofrecer la quimioterapia para un resfriado no lo es). Así que tal vez deberíamos eliminar cualquier incentivo financiero médicos tienen que preocuparse por nada, pero sus pacientes ‘bienestar, es decir, los médicos salarios debe ser desconectado de la cantidad de cirugías que se realizan y el número de pruebas que ordenan, y en su lugar debe ser fijado por las fuerzas del mercado . Este modelo ya existe en los centros de salud académicos y no ha parecido para promover la atención de mala calidad cuando los médicos sienten que están siendo pagados con justicia. Los médicos tienen que ganar una buena vida para compensar los años de entrenamiento y cantidades masivas de deuda que acumulan, pero ningún incentivo financiero para la práctica de la medicina más se debe permitir a adherirse a la buena vida.

4. Disminución de la utilización excesiva de los recursos de atención médica por los pacientes. Esto, me parece, requiere al menos tres intervenciones:

* Poner a disposición de los recursos adecuados para los problemas correctos (por lo que los pacientes no van a la sala de emergencia para los resfriados, por ejemplo, sino más bien a sus médicos de atención primaria). Para ello sería necesario golpear el “punto dulce” con respecto al número de médicos de atención primaria, el mejor en el control del acceso de primera línea, no de gasto en salud como en el modelo de HMO de edad, sino de triaje y tratamiento. También requeriría un recálculo de los niveles de reembolso para los servicios de atención primaria en relación con los servicios especializados para animar a los estudiantes de medicina más que ir en la atención primaria (el reverso de la alarmante tendencia que hemos visto en la última década).

* Un esfuerzo masivo para aumentar el conocimiento sobre la salud del público en general para mejorar su capacidad de triaje sus propias quejas (lo que los pacientes en realidad no van a ninguna parte para los resfriados o la demanda de imágenes de resonancia magnética de la espalda cuando sus médicos de confianza les dice que es sólo una cepa) . Esto podría ser mejor a través de una serie de programas educativos (aunque, dado que nadie en el sector privado tiene un incentivo para financiar este tipo de programas, que en realidad podría ser una de las pocas cosas que el gobierno debe — sólo había necesidad de estudio y comparar los diferentes programas y métodos educativos para ver lo que, en su caso, reducir la utilización innecesaria del paciente sin afectar los resultados y dar lugar a un mayor ahorro de atención médica de lo que cuestan).

* El rediseño de los planes de seguro para que los pacientes de alguna manera más económicamente responsable de sus opciones de atención médica. No puede ser que la gente va a la quiebra debido a una enfermedad, ni tampoco queremos que la gente para la subutilización de recursos sanitarios (evitando la sala de emergencia cuando tienen dolor en el pecho, por ejemplo), pero tampoco podemos seguir apoyando a un sistema en el cual los pacientes son en realidad motivado a una excesiva utilización de los recursos, ya que el modelo actual de “pre-pago por todo” lo hace.

CONCLUSIÓN

Dada la enorme complejidad del sistema de salud, hay post sola podría abordar cada problema que necesita ser arreglado. cuestiones importantes que no fueron planteadas en este artículo incluyen los desafíos asociados con el aumento de los costos de medicamentos, la comercialización directa al consumidor de drogas, la atención al final de su vida útil, han subido vertiginosamente los costos de seguro de negligencia, la falta de transparencia en los costos que permite a los hospitales para cargar paradójicamente los no asegurados más de los asegurados para el mismo cuidado, ampliación de la cobertura de seguro de salud para los que todavía no lo tienen, la mejora de la eficiencia administrativa para reducir los costos, la implantación de la historia clínica electrónica para reducir los errores médicos, la carga financiera de empresas es obligados a proporcionar a sus empleados con seguro de salud, y la reforma de responsabilidad civil. Todos son profundamente interdependientes, que se unen como la casa proverbial de tarjetas. Para asistir a cualquiera es afectar a todos, por lo que acomete a través de la reforma de salud sin una cuidadosa contemplación corre el riesgo de consecuencias no deseadas y potencialmente devastadoras. El cambio no tiene que venir, pero si no nos dejamos tiempo para pensar en los problemas con claridad y hábilmente e implementar soluciones de una manera medida, corremos el riesgo de derribar ese castillo de naipes en lugar de cementándola.

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